МАСКИ В МЕДИЦИНЕ ВЫБОР И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

 

Профессиональная деятельность медработников сопряжена с ежедневным контактом с различными факторами инфекционной и неинфекционной природы неблагоприятно влияющими на здоровье и приводящими к срыву адаптационных механизмов [15].

Заболеваемость медицинских работников, связанная с их профессиональной деятельностью, обусловлена действием биологического и химических факторов и не потеряла своей актуальности по сегодняшний день. По данным Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г.Г. Онищенко профессиональные болезни у медработников составляют 0,81 на каждые 100 тыс. работающих, значительно опережая таковые по ряду отраслей промышленности, сферы образования и услуг [30].

Биологический фактор является ведущим из всех, оказывающих влияние на их здоровье, в связи с этим, в структуре профессиональной патологии у медицинских работников преобладают острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции, такие как грипп, туберкулёз органов дыхания, ЛОР-патология и гемоконтактные инфекции. Практически ежегодно появляются очередные «претенденты» на роль новых, связанных с профессиональной деятельностью патогенов, такие как возбудители тяжелого острого респираторного синдрома (SARS), «птичьего» гриппа А (H1N5), «свиного» гриппа А (H1N1) и т.д.

Немаловажное значение в части вредного воздействия на здоровье медицинских работников, имеют разнообразные химические вещества, с которыми они постоянно контактируют. Это высокоактивные лекарственные химиопрепараты, антибиотики, антисептики, моющие и дезинфицирующие средства, медицинские газы, лекарственные аэрозоли и др. Установлено их аллергизи-рующее, сенсибилизирующее и общетоксическое действие на здоровье медицинских работников и вспомогательного персонала [16].

Среди наиболее распространенных профессиональных заболеваний, вызываемых вредными химическими агентами, на первом месте находится бронхиальная астма — 62,2 % всех диагностируемых аллергических заболеваний, далее следуют крапивница, доля которой составляет 18,9 %, аллергический ринит — 8,9 % и контактный дерматит — 10,5 % [1, 16, 17].

При оценке состояния здоровья медицинских работников [44] было установлено, что и в структуре соматической патологии болезни органов дыхания занимают у них достаточно высокое пятое ранговое место, после таких классов болезней, как заболевания мочеполовой системы, кровообращения, пищеварения и эндокринопатии. Их распространенность в анализируемые годы составила 332,8±18,1%о, и достоверно превышала таковую в группе работников бюджетной сферы (214,3±28,9%) — t > 2, что свидетельствует о том, что фактическая общая и профессиональная заболеваемость медицинских работников намного выше зарегистрированной.

Учитывая то, что большинство профессиональных заболеваний у медицинских работников связаны с ингаляционным воздействием, рациональному подбору и правильному применению средств индивидуальной защиты органов дыхания необходимо уделять больше внимания, чем это имеет место в настоящее время.

К сожалению, в медицине практически отсутствует «правильное» понимание, что есть средства индивидуальной защиты органов дыхания. Именно из-за этого, а также по причине недостаточного финансирования, «марлевая повязка» применяется не только для защиты медицинских работников от воздействия возбудителей инфекционных заболеваний, но и для предупреждения проникновения в дыхательные пути вредных химических факторов (аэрозоли дезинфицирующих средств, антибиотиков и др.). Более того, определенные недоработки имеют место и в ряде нормативных документов, определяющих безопасность труда медицинских работников.

Наша задача — дать оценку современным способам защиты органов дыхания, определить показания к использованию респираторов или медицинских масок и рекомендовать рациональный выбор и использование имеющегося арсенала средств защиты органов дыхания.

Люди издавна пытались защитить себя от действия вредных и опасных веществ. Еще в Древнем Риме, в связи с широко проводимыми работами по добыче гипса, извести и строительного камня высказывались предложения о необходимости защиты органов дыхания от минеральной пыли. В добактериологическую эру, еще не зная о возбудителях инфекционных болезней, во время эпидемий люди интуитивно предполагали роль воздуха в передаче возбудителей инфекции. Например, в средние века, во время чумных эпидемий запах разлагающихся трупов, умерших от этого опасного заболевания, связывали с распространением инфекции, а для защиты от заражения надевали специальный костюм, в состав которого входила клювовидная маска, в которую закладывали различные травы и благовония (рис. 1).

Заслуживал внимания и вариант защиты от чумы, предложенный русским доктором, профессором О.И. Догелем в 1879 г. Автор, основываясь на «органической природе контагия», предложил для защиты легких специальный прибор (респиратор), разрушающий органические вещества, содержащиеся во вдыхаемом воздухе. В основу защитного действия прибора он положил два принципа: термический и химический. О.И. Догель считал, что «органический контагий» будет уничтожаться, проходя через раскаленную трубку или специальный фильтр, состоящий из нескольких сосудов наполненных деструктирующими белок жидкостями (серная кислота, хромовый ангидрид, едкий калий). После такой очистки горячий воздух должен был охлаждаться в специальном резервуаре, который врач носил у себя за спиной [46].

Более широкое распространение средства защиты органов дыхания получили в начале XX века во время эпидемии «Испанки», а также в период Первой мировой войны с целью защиты от химического оружия. Промышленное производство медицинских масок было освоено на Западе только в 80-е годы [2].

С начала 20-х годов в операционных медицинских учреждениях стали применять хирургические маски, которые дошли до нас практически в неизмененном виде.

Промышленное производство медицинских масок было освоено на Западе только в 80-е годы [2].

Изыскания по разработке новых средств защиты органов дыхания проводились постоянно, но не всегда успешно, хотя были и удачи. Так, в тридцатые годы сотрудники лаборатории аэрозолей научно-исследовательского физикохимического института им. Л.Я. Карпова — Петрянов И.В., Роземблюм Н.Д. и Фукс Н.А., при попытке получить монодисперсные аэрозоли из раствора нитрата целлюлозы методом электростатического распыления, обнаружили, что вместо капелек образуются очень тонкие волокна в виде волокнистых слоев. Данный материал, как оказалось, обладал исключительно высокими фильтрующими характеристиками. Сейчас этот материал известен, как фильтр Петрянова (ФП). Ранее он назывался боевым фильтром (БФ) и применялся исключительно в военных противогазах. Позднее ФП получил распространение во многих отраслях промышленности и народного хозяйства. Большая часть производимых в стране ФП уже на протяжении более чем пятидесяти лет успешно применяется для защиты органов дыхания [13].

 

Характеристика вредных и опасных факторов ингаляционного воздействия на персонал в лечебных учреждениях

Определения, классификация и описание вредных и опасных факторов ингаляционного воздействия на медицинских работников представлены в отдельных разделах ГОСТа 12.4.034-2001 «Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Классификация и маркировка» (схема 1).

Схема 1. Классификация факторов окружающей воздушной среды

Аэрозолем называется дисперсная система, состоящая из газообразной дисперсной среды и твердой или жидкой дисперсной фазы, или взвесь твердых или иначе говоря, жидких частичек в воздухе [33].

Примерами аэрозолей в медицине может служить биологический аэрозоль, образующийся при физиологических (дыхание, разговор) и патологических (кашель, чихание) актах у больных воздушно — капельными инфекциями, и даже процесс перестилания постели пациентов может стать важным источником опасного бактериального аэрозоля.

Распыливание лекарственных средств, которое практикуется при проведении ингаляционной терапии, лечении ожогов, проведении аэрозольной дезинфекции, удалении воздуха из шприца с лекарственным средством — все это источники аэрозолей химических веществ с высокой концентрацией в зоне дыхания сотрудника.

 

1. Биологический аэрозоль

В зависимости от размера частиц различаются 4 фазы биологического аэрозоля: крупнокапельная с диаметром частиц более 100 мкм, мелкокапельная, состоящая из частиц менее 100 мкм, капельно-ядерная, с частицами в 1 мкм и менее, и бактериальной пыли (рис.2).

Рисунок 2. Передача возбудителей инфекций с аэрогенным механизмом (по Карпухиной Г.И., 2001)

Чем меньше размеры частиц аэрозоля, тем дольше они сохраняются в воздухе и тем глубже проникают в дыхательные пути при вдохе. Длительность нахождения аэрозоля в воздухе зависит от его температуры, влажности, скорости движения, концентрации частиц, их электрического заряда и других факторов.

Частицы крупнокапельной фазы, в силу своих особенностей, находятся во взвешенном состоянии в течение нескольких секунд. Дальность их рассеивания не превышает 2—3 метра. В эпидемиологическом отношении, они представляют наибольшую опасность только в момент образования и в непосредственной близости от больного. Оседая на различные поверхности, они смешиваются с пылью и, подсыхая, образуют пылевую фазу «бактериального» аэрозоля, которая при движении воздуха в помещениях может многократно подниматься и оседать на поверхности, являясь источником постоянного и массивного «реинфицирования» воздушной среды.

Кинетика частиц мелкокапельной фазы иная. Более крупные частицы этой фазы (30 мкм и более) медленно оседают, образуя вместе с частицами крупнокапельной фазы «бактериальную» пыль. Более мелкие частицы (до 10 мкм) подсыхают и превращаются в ядрышки размером 1 мкм и мельче, формируя капельно-ядерную фазу бактериального аэрозоля. Эти частицы являются сложным структурным образованием, содержащим возбудителей инфекции заключенных в белковую оболочку, защищающую его от губительного действия факторов окружающей среды. Процесс испарения проходит настолько быстро, что для превращения мелких капель в частицы капельно-ядерной фазы требуются сотые доли секунды.

Скорость оседания частиц мелко-капельной фазы размером менее 10 мкм и частиц капельно-ядерной фазы настолько мала, что для длительного поддержания их во взвешенном состоянии достаточно небольшого движения воздуха (1—10 см/сек), которое практически всегда имеет место в любом помещении. Таким частицам присуща высокая способность переноситься с потоками воздуха на значительные расстояния. Частицы размером менее 10 мкм по своим кинетическим характеристикам аналогичны частицам мелкокапельной и капельноядерной фаз и имеют сходную с ними и эпидемиологическую характеристику.

Если же учесть, что в силу незначительных размеров (1—10 мкм) частицы аэрозоля этих фаз дисперсности способны проникать в наиболее глубокие отделы дыхательных путей, становится понятным их эпидемиологическое значение в распространении воздушно-капельных инфекций.

Частицы пылевой фазы аэрозоля, размером более 50 мкм, с точки зрения их эпидемиологической значимости и кинетики, аналогичны частицам крупнокапельной фазы, но отличаются от последних тем, что, осаждаясь на поверхностях, они, под действием конвекционных потоков воздуха, вновь оказываются во взвешенном состоянии и способны многократно «реинфицировать» воздух помещения, создавая в нем предельно высокие концентрации микроорганизмов. При определенных условиях, а именно уборке помещений, застилании постелей, высокой двигательной активности людей количество частиц пылевого аэрозоля в воздухе может достигать 90—95 % от общего числа частиц всех фаз бактериального аэрозоля.

Количество и величина частиц биологического аэрозоля, создаваемого инфекционным больным в воздухе помещения зависит от силы и частоты физиологических актов чиханья, кашля, разговора, а также интенсивности образования мокроты (таблица 1).

Таблица 1.

Количество и соотношение размеров частиц биологического аэрозоля при кашле, чиханье, разговоре

Физиологический акт	Количество образующихся частиц, (тыс.)	В том числе частиц с размерами
		Менее 100 мкм	Более 100 мкм
Чиханье с широко открытым ртом	100-800	50	50
Чиханье задержанное, с закрытым ртом	10-15	20	80
Кашель средней силы	1-3	10-15	85-90
Разговор (на каждые 10-20 произнесенных слов)	0,5-0,8	70	30

Величина частиц аэрозоля, в каждом конкретном случае, определяет глубину их проникновения в дыхательные пути человека и в последующем — локализацию и тяжесть патологического процесса.

Более крупные частицы, размером более 30 мкм, оседают в основном на слизистой оболочке носа, гортани и трахеи, частицы размером 3—10 мкм — проникают в более глубокие отделы респираторного тракта — бронхиолы, а частицы размером 0,3—1 мкм в 51—82% могут достигать альвеол. Половина частиц аэрозоля диаметром менее 0,5 мкм, как правило, выдыхается обратно, что имеет важное значение, если учесть, что резистентность к инфекции различных отделов дыхательных путей далеко неодинакова [12].

По мнению Огаркова В.И. и Гапочко К.Г. [31], наибольшую опасность представляют высокодисперсные аэрозоли, частицы которых имеют размер до 2 мкм.

Именно такие частицы проникают в глубокие отделы легких, вызывая их первичные поражения в виде пневмоний. Грубодисперсные аэрозоли, с частицами размером более 10-15 мкм, как правило, задерживаются на слизистой оболочке верхних дыхательных путей, где и вызывают патологический процесс [11, 47].

 

2. Аэрозоли химических веществ

В медицине в лечебных и профилактических целях достаточно широко применяются лекарственные аэрозоли. Так, например, аэрозоли лекарственных средств активно используют в отоларингологической практике, при лечении ожоговых больных и пациентов с другой патологией («Биопарокс», «Йодинол», «Ингалипт», «Гексорал», «Каметон).

В процессе работы процедурной и постовых медицинских сестер, аэрозоли лекарственных средств образуются при удалении остатков воздуха из шприца перед инъекцией, что приводит к превышению в зоне дыхания работника их предельно допустимой концентрации в несколько раз, что особенно опасно при применении высокоактивных препаратов, таких как антибиотики, цитостатики, гормоны, витамины, иммунобиологические препараты [26, 27].

Другим источником опасных для здоровья медицинских работников и пациентов аэрозолей являются дезинфицирующие средства. Аэрозольная дезинфекция в настоящее время широко используется в лечебно-профилактических организациях (ЛПО). Наряду с влажной дезинфекцией методом протирания поверхностей, появилась возможность применения водных растворов дезинфицирующих средств в виде аэрозоля. Современные технические средства позволяют диспергировать дезинфектант до туманообразного состояния, тем самым увеличивая поверхность его соприкосновения с микроорганизмами, находящимися в воздухе. В результате, при минимальном расходе дезсредства, обеспечивается высокий антимикробный эффект [14].

 

3. Газы, пары

Газ — одно из трех возможных агрегатных состояния вещества.

Пар — состояние вещества, которое получается при переходе из жидкой фазы в газообразную (путем испарения, парообразования).

В медицинской практике используются различные газы. Это и кислород в отделении реанимации, фторотан, закись азота, севоран, форан в анестезиологии. Озон и оксид этилена применяются для стерилизации изделий медицинского назначения. Формальдегид используют в дезинфекционных камерах и т.д.

Зачастую, при применении газообразных веществ наблюдается превышение предельно допустимых концентраций. Так при проведении исследований в различных лечебно-профилактических учреждениях Владивостока [1] было установлено, что в анализируемых пробах воздуха операционных, на рабочих местах хирургов имело место превышение диэтилового эфира до 3 мг/ м±2,31%, при норме — 0,2 мг/м , ингалана до 2 мг/м±1,61%, при норме —1,0 мг/м, закиси азота до 5 мг/м ±2,62%, при норме — 1,0 мг/м, хлористого этила до 5 мг/м±2,08%, при норме — 1,5 мг/м, что позволило оценить условия труда хирургов, как вредные 1, 3 степени.

Некоторые вещества, особенно обладающие свойством летучести, с легкостью образуют пары. Особенно это характерно для спиртов, хлор- и альдегидосодержащих дезинфицирующих средств.

Дезинфицирующие средства, содержащие в качестве действующих веществ такие высоко летучие компоненты, как альдегиды (глутаровый альдегид, формальдегид), при их применении для обеззараживания медицинских инструментов, представляют определенную опасность в части раздражающего действия на слизистые оболочки глаз и дыхательных путей персонала и пациентов.

В соответствии с исследованиями [10], концентрации глутарового альдегида и формальдегида, которые создаются в воздухе помещений в зоне дыхания человека во время дезинфекции медицинских инструментов, на этапе заполнения каналов инструмента рабочим раствором дезинфектанта, превышают гигиенические нормативы, установленные для атмосферного воздуха. Аналогичные результаты были получены при проведении санитарно-химических исследований проб воздуха, отобранных в помещениях, поверхности которых (пол, стены, двери) были обработаны рабочими растворами хлор-, кислород- и альдегидосодержащих дезинфицирующих средств. Концентрации глутарового альдегида и формальдегида в пробах воздуха, отобранных в зоне дыхания человека в помещениях, поверхности которых были обработаны 2,0% рабочим раствором альдегидосодержащего средства на порядок превышали установленные гигиенические нормативы (предельно допустимые концентрации) в воздухе рабочей зоны и атмосферном воздухе. Пробы воздуха, отобранные в помещениях поверхности в которых были обработаны 0,1% раствором дезинфицирующего средства, содержащего в качестве действующего вещества пероксиуксусную кислоту, показали содержание летучего компонента (уксусная кислота) в воздухе равное 2,8 мг/м³. После проветривания помещения в течение 30 мин, содержание уксусной кислоты снижалось до 1,3 мг/м³, что многократно, в 13,7 и 6,6 раза, превышало нормируемые концентрации уксусной кислоты в атмосферном воздухе (максимально разовая).

 

Медицинские маски

Медицинские маски (хирургические, процедурные и т.д.) широко используются в лечебно-профилактических учреждениях, однако даже в «заводском» варианте исполнения не сертифицированы, как средства индивидуальной защиты органов дыхания. Это обусловлено отсутствием в «медицинских масках» полосы обтюрации, обеспечивающей герметичное прилегание маски к лицу, вследствие чего загрязненный воздух при вдохе попадает в органы дыхания пользователя через неплотности прилегания, минуя фильтрующий корпус. Если строго следовать существующей классификации, то «медицинские маски», по сути, являются не масками (маска защищает все лицо) и даже не полумасками (защищает рот, нос и закрывает подбородок), а «четвертьма-сками», так как закрывают только рот и нос.

Однозначное мнение о неэффективности марлевых масок и даже хирургических масок промышленного производства показали в своих исследованиях ученые Нижегородского научно-исследовательского института гигиены и профессиональной патологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. При использовании различных средств они сравнили эффективность защиты органов дыхания при помощи люминесци-рующих аэрозолей. Было установлено, что проникновение аэрозолей через медицинскую маску составляет более 34,0%, через марлевую повязку — 95,0%.

Низкую защитную эффективность по микробному аэрозолю показали испытания ватно-марлевой повязки, состоящей из марли и ваты с массой 20—40 г. Коэффициент «проскока» микроорганизмов через такую повязку составлял 58,0 %, при этом проникновение через неплотности обтюрации, минуя фильтрующий корпус марлевой повязки и медицинской маски, составляло 100,0 % [29]. В то же время, согласно требованиям к средствам индивидуальной защиты органов дыхания по ГОСТ Р 12.4.191-99 для 1 класса защиты, проникновение аэрозолей (NaCl) под респираторы должно быть не более 22,0 %, для 2 класса -не более 8,0 %, для 3 класса - не более 2,0 %.

Медицинские маски предназначены для того, чтобы устранить или уменьшить выделение возбудителя из респираторного тракта, и предотвратить инфицирование окружающих. Как средство индивидуальной защиты «маски» могут применяться для предотвращения попадания биологических жидкостей пациента на кожу и слизистые ротовой полости и носа при проведении различных медицинских манипуляций и оперативных вмешательств. В конструкции таких масок подразумевается присутствие специальных водоотталкивающих материалов.

К сожалению, в России отсутствуют государственные стандарты, регламентирующие требования к медицинским маскам. В то же время за рубежом, а именно из этих стран и поступает большая доля данной продукции, разработаны унифицированные требования и стандарты. Наиболее известным из них является EN 14683 «Хирургические маски — рекомендации и методы испытаний» (Surgical masks — Requirements and test methods).

Данный стандарт излагает ряд терминов, определений и требований к хирургическим маскам, а так же методы испытаний. В частности, для пользователя он регламентирует эффективность бактериальной фильтрации, сопротивление дыханию, а в отдельных случаях и защиту от брызг биологических жидкостей, которые могут присутствовать при различных медицинских манипуляциях, особенно при проведении оперативных вмешательств.

Таблица 2.

Требования к хирургическим маскам

Тест	Тип I	Тип IR	Тип II	Тип IIR
Эффективность бактериальной фильтрации	IV со сл	IV со сл	со СП ЛІ	со СП ЛІ
Удельное давление (мм водного столба/ см2) (воздухопроницаемость)	<3	<5	<3	<5
Давление сопротивляемости брызгам (мм ртутного столба)	Не требуется	>120	Не требуется	>120

Примечание: тип IR и IIR являются типами сопротивляемости брызгам.

И поэтому информация на упаковке должна содержать следующие сведения:

1. Номер стандарта для данного вида изделий;

2. Тип маски (I, II, Ш., ІШ).

В отношении медицинских масок существуют определенные стереотипы, так, медицинские маски, широко распространенные в медицине, имеют традиционную прямоугольную форму. Хирургические маски выполняются с завязками, чтобы исключить возможность соскальзывания во время проведения операции и могут быть, как трех-, так и четырехслойными, в том числе со специальным водоотталкивающим слоем. Хирургические маски могут дополнительно оснащаться экраном. Процедурные маски фиксируются резинками и поэтому более легко надеваются и снимаются, хотя менее плотно прилегают к лицу и могут соскользнуть с головы во время проведения манипуляций.

В последнее время на рынке появился ряд более современных масок, приближающихся по эффективности фильтрации к респираторам, имеющих новый улучшенный лепестковый, конусовидный или клювовидный дизайн, с использованием вшитого крепления для носа, что обеспечивает более плотное прилегание к лицу и снижает боковую протечку воздуха. Выпускаются маски и с нанесенными на них детскими рисунками (рис.3). Такие маски применяются в педиатрии. Считается, что они психологически нивелируют у ребенка страх перед человеком в белом халате и формируют более доверительные отношения между врачом и маленьким пациентом.

Показания к использованию медицинских масок

Медицинские маски следует применять для защиты органов дыхания при:

1. работе в операционном блоке, родовом зале, перевязочной,

2. проведении манипуляций/операций, сопровождающихся разбрызгиванием крови и других биологических жидкостей,

3. постановке центральных (периферических) венозных и артериальных катетеров,

4. работе в отделении новорожденных связанной с проведением инвазивных манипуляций,

5. проведении люмбальной пункции [39],

6. накрытии стерильного стола в манипуляционной,

7. обработке эндоскопов и инструментов к ним [43],

8. работе на «чистой» половине центрального стерилизационного отделения [19],

9. в боксах и смотровых кабинетах инфекционного отделения,

10. при работе в палатах (боксах) отделения капельных инфекций [37],

11. в период карантина при возникновении инфекционных заболеваний с аэрогенным механизмом распространения (грипп),

12. случаях «злостного» носительства стафилококка у медицинских работников [36],

13. в палате где находится пациент, выделяющий метициллин-резистентный золотистый или эпидермальный стафилококк (MRSA, MRSE) или ванко-мицинрезистентный энтерококком [24, 42],

14. проведении генеральных уборок [42],

15. работе с грязным бельем (маска или респиратор) [21],

16. при работе с отходами, в т.ч. удалении воздуха и герметизации пакета с медицинскими отходами [42].

 

Список литературы

1. Бектасова, М.В. Причины нарушения здоровья медицинских работников лечебнопрофилактических учреждений Владивостока / М.В. Бектасова [и др.]//Медицина труда и промышленная экология. — 2006. - № 12. — С. 21-26.

2. Бобрик А.В., Хорошев П.В. Современные маски и респираторы в системе инфекционного контроля и обеспечения безопасности персонала в ЛПУ. М.: ОИЗ. 2010. 20 с.

3. ГОСТ 17269-71«Респираторы фильтрующие газопылезащитные РУ-60м и РУ-60му».

4. ГОСТ 12.4.004-74 «Респираторы фильтрующие противогазовые РПГ-67. Технические условия».

5. ГОСТ 12.4.028-76«Респираторы ШБ-1 «Лепесток». Технические условия».

6. ГОСТ 12.3.031-83 «Система стандартов безопасности труда. Работы со ртутью. Требования безопасности».

7. ГОСТР 12.4.191-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Полумаски фильтрующие для защиты от аэрозолей. Общие технические условия».

8. ГОСТ Р 12.4.193-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Фильтры противогазовые и комбинированные. Общие технические условия».

9. ГОСТ 12.4.034-2001 «Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Классификация и маркировка».

10. Гудзь О.В. Современные подходы к прогнозированию риска вредного действия дезинфекционных средств на здоровье человека /В.А. Гудзь // Провизор. — 2005. - №11. — С. 14-21.

11. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. СПб.: Фолиант, 2005. 752 с.

12. Карпухина Г.И. Грипп: Руководство для врачей. СПб. Гиппократ. 2001. 360 с.

13. Кирш А.А., Будыка А.К., Кирш В.А. Фильтрация аэрозолей волокнистыми материалами ФП // Российский химический журнал. 2008. № 5. С. 97-102.

14. Краюхин Д.В., Путырский В.П., Ямпольский В.А. Аэрозольная дезинфекция помещений лечебнопрофилактических учреждений//Тезисы докладов окружной научно-практической конференции «Развитие специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильной больнице». Нягань, 2009. С.153-156.

15. Коробейников А.В. Применение облегченных газопылезащитных респираторов для защиты человека в быту и общественных местах// Рабочая одежда. № 4. С. 21 — 24.

16. Косарев, В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников/В.В. Косарев. — Самара : ГП Перспектива, 1998. — 200 с.

17. Косарев, В.В. Профессиональная заболеваемость медицинских работников в Самарской области /В.В. Косарев, Г.Ф. Васюкова, С.А. Бабанов//Медицина труда и промышленная экология. — 2007. — № 9. — С. 40-47.

18. Методические рекомендации по контролю за организацией текущей и заключительной демеркуризацией и оценке ее эффективности (утв. Главным государственным санитарным врачом СССР 31 декабря 1987г. N4545-87).

19. Методические рекомендации по организации централизованных стерилизационных в лечебнопрофилактических учреждениях № 15-6/8 от 21.12.1989 и 01.02.1990.

20. Методические указания МУ-287-113 по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения от 30.12.1998.

21. Методические указания МУ3.5.736-99 «Технология обработки белья в медицинских учреждениях».

22. Методические рекомендации: профилактика туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях при дефиците необходимых ресурсов. Всемирная организация здравоохранения. 1999. Медицина и жизнь. 2002. 33 с.

23. Методические указания МУ3.5.1937-04 «Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним от 04.03.2004.

24. Методические рекомендации. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus — возбудители внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование. 23.07.2006.

25. Методические рекомендации. МР 2.2.9.2242-07 «Гигиенические и эпидемиологические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных заболеваний.

26. Методические рекомендации. Повышение эффективности индивидуальной защиты органов дыхания работников медицинских учреждений. СПб. ЗАО «СЗ НТЦ «Портативные СИЗ им. А.А. Гуня-ева». 2007. — 48 с.

27. Методические указания Министерства здравоохранения СССР от 02.10.1986 № 4151. Профилактика и ранняя диагностика профессиональных заболеваний медицинских сестер, проводящих медикаментозную терапию.

28. Методические указания МУ3.4.2552-09 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения».

29. Миронов Л.А. Егорова Г.И. Разработка и применение метода определения локализации и подсоса загрязненного воздуха в подмасочное пространство с помощью люминисцирующих аэрозолей//Международная конференция «VIПетряновские чтения»: тез. Док. Конф., Москва, 2007г. — М., 2009. С.291-306.

30. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2006году. — М. : Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. — 2007. — 360 с.

31. Огаркова В.И., Гапочко К.Г. Аэрогенная инфекция. М.: Медицина. 1975. 232 с.

32. Петрянов И.В., Кощеев В.С., Басманов П.И., Борисов Н.Б., Гольдштейн Д.С., Шатский С.Н. Лепесток. Легкие респираторы. М.: 1984. 216 с.

33. Петрянов-Соколов И.В., Сутугин А.Г. Аэрозоли. М.: Наука, 1989. 144 с.

34. Петрянов И.В., Сутугин А.Г. Вездесущие аэрозоли.М.: Педагогика, 1989. 112 с.

35. Правила по охране труда работников дезинфекционного дела и по содержанию дезинфекционных станций, дезинфекционных отделов, отделений профилактической дезинфекции санитарноэпидемиологических станций, отдельных дезинфекционных установок (утв. Главным государственным санитарным врачом СССР9февраля 1979г. N1963-79).

36. Приказ Минздрава СССР от 31.07.1978№ 720«Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиления мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

37. Приказ Министерства здравоохранения СССР № 916 от 04.08.1983. Инструкция по санитарнопротивоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений).

38. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 345 от 24.11.1998«О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».

39. Приказ Минздрава РФ № 375 от 23.12.1998 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов.

40. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 г. N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

41. Санитарные правила при работе со ртутью, ее соединениями и приборами с ртутным заполнением (утв. Главным государственным санитарным врачом СССР 4 апреля 1988г. N 4607-88).

42. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарноэпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

43. Санитарно-эпидемиологические правила СП3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях».

44. Санитарно-эпидемиологические правила и нормы. СанПиН 2.1.3.2630 — 10 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

45. Сисин Е.И. Оптимизация подходов к профилактике профессионально обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2009. 26с.

46. Супотницкий М.В., Супотницкая Н.С. Очерки истории чумы. 2006. http://www.supotnitskiy.ru/ book/book3.htm.

47. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. М.: Медицина, 2001. 560 с.

48. EN 14683 «Хирургические маски — рекомендации и методы испытаний» (Surgical masks — Requirements and test methods).

49. EN 149 «European Standards for disposable filtering facepiece respirators».

50. 42 CFR Part 84 Respiratiry Protective Device.